Sjednání pojištění právní asistence řidiče
u AXA ASSISTANCE
prostřednictvím pojistníka Sdružení řidičů CZ, o.s. se sídlem Praha 5, Běhounkova 2302/1, 158 00

IČO - 22834010

Tučně zvýrazněné položky jsou nutné k založení pojištění, bez jejich pravdivého vyplnění nemůže být pojištění sjednáno.

Jméno                                        Příjmení   

Datum narození    dd.mm.rrrr         Číslo OP 

Rodné číslo :      xxxxxx/xxxx   RČ slouží jako identifikátor pojištěného u operátora AXA ASSISTANCE

Bydliště :

Ulice           číslo       město        PSČ bez mezery

Přechodné bydliště - Pokud máte

Ulice           číslo       město        PSČ bez mezery

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  

Telefon      ve formátu  +420xxxxxxxxx 

e-mail    e-mail musí existovat, na něj Vám přijdou informace

 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Objednávám       

Právní asistence řidiče v rámci EU s pracovním právem stojí 1900,-Kč na jeden rok.
Právní asistence řidiče v rámci EU bez pracovního práva stojí 1200,-Kč na jeden rok.

Cenu pojištění  zaplatím z účtu   pod variabilním symbolem

 (Máme transparentní účet sdružení - nepište VS  rodné číslo, aby šlo platbu identifikovat můžete napsat Vaše jméno do položky Příjemce)

Platbu je nutno provést co nejdříve, bez zaplacení nebude pojistka platná. Datum připsání platby na náš účet bude dnem
zadání pojistky do systému.

   ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Můj NICK na fóru sdružení :  

Pokud nejste již registrován na foru, proveďte tuto registraci následně.

  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vzkaz pro sdružení

Odesláním formuláře souhlasím s pojistnými podmínkami AXA ASSISTANCE

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Zaškrtnutím výše uvedeného políčka a odesláním tohoto souhlasu uděluji v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlas se zpracováním zde poskytnutých osobních údajů Sdružení řidičů CZ, o.s., jakožto správci, případně další třetí osobě jakožto zpracovateli, za účelem zařazení do databáze správce a dalšího marketingového zpracování, tj. nabízení služeb, a za účelem zasílání obchodních sdělení prostřednictvím prostředků elektronické komunikace dle zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, a to až do písemného odvolání souhlasu. Beru na vědomí, že mám právo přístupu k osobním údajům a další práva dle § 11, 21 zákona č. 101/2000 Sb.. Souhlas se zpracováním osobních údajů uděluji dobrovolně a mohu jej kdykoli bezplatně na adrese správce odvolat. Souhlasím s poskytnutím těchto osobních údajů pojišťovně AXA ASSISTANCE v rámci pojištění.